其二是把药品的配送集中起来，将福建全省划定为数个采购片区，配送片区和医保基金统筹，规定每个采购片区的配送企业不超过10个。通过这种做法，福建全省的配送企业从原来的200多家减少到62家，大幅提高了药品配送企业的集中度，有效控制了药品流通成本。有数据支撑的，福建全省的药品配送费用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2个百分点。

　　其三是由医保部门牵头，从医疗保障基金政策指定、医疗基金监督管理、医疗服务价格谈判、联合采购配送和结算等入手，辅以医保医师管理，控制其处方额度和量。同时，福建拟改变药品采购规则，从招标采购转变为联合限价阳光采购。

　　第二个值得讨论的城市是北京。在北京市政府发布的《医药分开综合改革实施方案》当中，关于两票制是这么表述的：落实药品购销“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）。

　　北京医改是一次大胆的尝试

　　同时鼓励和规范集团采购、医疗联合体采购和区域联合采购，进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，降低药品、耗材价格。药品采购全部在政府搭建的网上药品集中采购平台上进行，药品采购价格实现与全国省级药品集中采购最低价格动态联动。公开公立医疗机构药品采购品种、价格、数量和药品调整变化情况，确保药品采购各环节在阳光下运行。

　　当然，北京实行的“阳光采购”主要目的是为了降低药品采购的价格，其定价标准是“全国集采最低价”，意味着在动态调整框架之下，药价会持续下降，这会给参与北京招投标的医药工业商业企业很大压力。

　　综合福建和北京两票制实施情况来看，基本可以概括已实施两票制省市具体的操作路径。比如从票据票入手，要求“票货款”一致，两票比对，并从医保支付、医生处方管理等方向入手，遏制违规行为，加上从集中采购到阳光采购的过度，全面控制药价，通过控制药价的方式重塑药品利益空间，让参与方“主动求变”。

　　两票制还有哪些问题没解决？

　　前面提到，两票制的主要目的是“降低药价虚高”，从福建、北京实施的案例也可以看出，除了两票制之外，监管层也辅以了各种政策来契合两票制推行，并取得了一定的成效。

　　系统来看，药价虚高可以说是我国药品供需体系不完善的一个缩影，利益链条长，参与方多，分配机制已经形成了行业默契，牵一发而动全身。

　　有数据显示，公立医院药品采购当中，虚高的药价能够占到总价的30%以上，该“超额”部分由医保基金、患者、保险等部门承担。尤其是医保基金，在当下医保基金紧张甚至赤字的情况下，能够通过过程控制降低负担显得尤为重要（这也是福建两票制实施过程当中有医保部门参与的原因）。

　　从我国药企的竞争情况来说，造成其“销售导向”的主要原因是产品的竞争力不足，只能通过资源换渠道的方式进入市场。并且在形成路径依赖之后，这种格局很难改变。回顾“医药代表”的历史，也能佐证这一点，在外资药企进入中国时，鲜见商业贿赂行为——其主要靠学术推广，等到内资药企开始发展，行业贿赂开始拔苗。到内资药企开始成为市场主流的时候，医药流通中的商业贿赂已经成为了行业“潜规则”。

　　在两票制推行之后，药企也找到了一些“破局”的方式。比如把生产企业注册地移至税收低的地区——通过税收优惠的方式弥补两票制砍掉的商业利润——保证原有的利益关联方的可分配利润不变。或者进行所谓的销售外包（CSO）以实现票据处理的合规，把医药代理自然人组成公司，将渠道费用转化为“咨询费用、市场费用”等。这一套流程实际上还是换汤不换药，尽管看起来合规了，但是原有的利益体系被保存下来，破除药品过程溢价并不能得到落实。

　　另外全国两票制政策中对两票制中“第一票”的界定是工业企业到流通企业，但是各地分开出台的政策对于此又有不同解读，比如重庆将国内总代视为一票，浙江把药品上市许可持有人视为一票等。另外如基层医疗（也属于公立医疗体系）能不能增加一票，这些都有待实际操作中去探索，全国“两票制”也还有很大的调整方向。

　　实际上，对于两票制的实施，医疗机构、医生等或有不同的看法。在“医药分开”大背景下，药品供给逐渐成为医院的负担，医院有意愿将药品转移到院外，一些合办药房或者指定药房开始出现。在这种格局下，合办或指定药房的处方流转同样可以成为利润源头，并且不在公立医疗监管框架体系之下，实施起来更为隐秘且难于追踪。

　　利润分配的受益主体——医生可能更有话说，以现状而言，存在其劳动量和受益不匹配的问题，两票制要重点打击的灰色受益或为其利益补偿。事实上，在很长一段时间内，监管层也知晓这种补偿通道。但存在的问题是监管层很难将这部分利益纳入监管框架之下——医疗人员待遇是一个老生常谈的问题，由于其公立性质，医疗人员的待遇很容易被拿来与其他事业单位编制人员比较。

　　所以在北京医改当中，提高了“体现医护人员劳务价值”——诊疗费。当下这个费用的支付方还是以医保为主，三级、二级、一级医院的平均报销金额分别为40、30、20左右。尽管目前还没有北京医改公布的医保支出数据，但是最终的指向只能是上涨。一方面看，通过两票制等方式想砍掉医疗人员的额外收益，另一方面想通过提高诊疗费作为补偿，可以肯定的是这两者数据绝对存在大小量级的关系，所以很难确定最后的走向。

　　可以确定的是，在“医改”持续深入推进的过程当中，两票制只是一个先导政策。本轮改革的最终目的，是完善药品的供给体系，避免灰色行为滋生的渠道竞争；其次是提升医疗人员的待遇，杜绝其合理化灰色行为的动机；体现在患者层面，就是以合理的付出（包括医保支付和个人支付）享受到有价值的医疗服务。

　　前路尚远，“三医联动”等政策蔚为关键，作为行业参与者，应该明晰两票制在医改当中所处的节点，正确应对，这或许是当下最该解决的问题。