2016年——抓大放小争议不断

2016年，全国各地招标普遍转换观念，抓大放小，量小、低价药等品种采取直接挂网方式，由医疗机构走向前台直接开展议价。这一初衷的设计无疑是美丽的，但现实是残酷的，比如广西！

2016年8月16日，广西壮族自治区卫计局正式下发《自治区卫生计生委关于做好新一轮药品分类采购工作的通知》（桂卫药政策发（2016）5号）。其中，特别对直接挂网采购目录药品的议价办法和要求进行了规定与说明。9月下旬，广西南宁、贵港、百色等15个片区，纷纷以“医联体”“医疗机构”等形式，大张旗鼓地开展直接挂网产品采购议价。

但一个多月的议价过程并不顺利：议价时间随意调整，议价主体说合并就合并，采购目录说变就变，各片区议价主体的补充、延期，再次议价通知如高潮迭起、纷涌不断，但实际结果却只能说得上是“马马虎虎”。

同时，各省药招鼓励药企相互举报：福建的投诉、四川的举报、北京的质疑。当年，某华东省份在开展企业报价价格公示截止最后5分钟时，相关竞争厂家登陆系统争相上传举报对手价格的投诉材料，惨烈的投诉大战下，被投诉的药企心有不甘，开始无间道般的“反投诉”回击。

无论是举报还是申诉，招标部门的初衷无疑是希望投标企业在价格大战中符合市场要求，遵守市场规则，同时也符合新形势下，药招部门“提供平台，不做裁判员，只做陪审团”的角色转变，但从实际来看，最低价互相质疑也带来了价格的剧烈震荡与下降。

2017年——提高医疗机构参与度

2017年2月9日，国务院办公厅正式印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（业内称“《国十七条》”）。在完善药品采购机制方面，《国十七条》指出要“落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。

“进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”有双重含义：一是省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化，开始从“价格决定者”向“价格干预者”的身份转变。二是随着各地“医联体”“医共体”“专科联盟”“采购集团”的出现，尤其是总额预付项目在各地推进实施，医疗机构议价主体地位将进一步提高，分类采购下的药品价格真正迎来了碎片化时代。

“二次议价”盛行  在这个背景下，“二次议价”在药品集中采购领域占据了“头版头条”。为了促进竞争，更有利于药品价格趋向合理，各地入市价（限价、参考价）制定和“二次议价”的依据、标准、程序、范围、周期和对象各异，各联合体或医疗机构先后开展议价竞价。其中，令人印象最深刻的当属江西各片区议价。

据某药企反映，当年7-8月开始的江西“二次议价”过程中，省直医院、抚州、吉安三个采购主体与该药企“二次议价”，专家第一次还价仅为企业报价的3～4折，而萍乡的专家第一次还价仅为企业报价的1.5～3折，此价格被戏称为“骨折降价”。虽然药企普遍反映最终的议价结果还比较理想，但总体来看，各省降价甚至大幅降价的主旋律已经势不可挡。

谈到“二次议价”，就必须要提到GPO。深圳、上海已经率先尝鲜，山东、湖北、广西等地也纷纷透露出开展GPO团购的想法。目前来看，深圳GPO参与药品购销环节，上海GPO则承担起议价平台的功能。从市场化充分竞争的角度来看，深沪两地的GPO还有很长的路要走。

此外，在省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价并要求医疗机构不得“二次议价”后，仍有少数极个别医院再次出面与供应商（商业或药企）谈判，要求“二次议价”。此类“二次议价”仍是医院和医生收入分配方式扭曲而出现的以药补医，一方面药价仍然有较大的压缩空间，另一方面则是医院、商业、卫生主管部门、医保主管部门的利益博弈。

福建模式蛟龙出海  2017年，福建省药招堪称流量明星。该省在“三保合一”的基础上，将卫生计生部门的药品采购和物价部门的医疗价格管理职能并入医保，“药、价、保”三者联动，并以医保支付结算价为基础，推进药品采购改革，于当年大年初八神速地开展了历时18天的福建药品联合限价阳光采购。

联合限价阳光采购药品挂网价格为医疗机构采购最高限价，鼓励医疗机构在平台挂网价格的基础上，与企业进行带量谈判议价。同时，创造性地设置了非竞争性目录和竞争性目录，并对联合限价采购阳光采购挂网药品按“四通用”（通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）编制并按治疗性用药、辅助性用药及营养性用药区分药品属性，通过三轮谈判及竞价，产生4个价格（具体产品的最高销售限价、医保支付结算价、省级挂网价格、各片区“二次议价”确标价格），基本实现了降价目标。

2018年——医疗保障局接棒

随着2015年7号文及70号文的推进，整体来看，药品集采在保障药品供应、满足医疗机构临床需求、促进医药产业水平提升等方面有了明显进步，但仍然存在许多问题。此次由医疗保障局接手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”，另一方面，也是在现实医保资金池的水平下，兼顾不同用药水平和产业情况，采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，分层次合理补偿，实现相关利益最大化。

随着各地医保政策不断完善，以及伴随而来的医保资金吃紧，医保控费已经常态化。接下来，在医疗保障局接管药品招标的背景下，无论是药品集中采购方式还是医保支付方式，还会有不断探索与尝试，尤其是医保支付方面，预付制的加速推进将使医生的大处方、大治疗得到明显遏制。

任何事物的变化、前进与发展，总是充满着不确定因素。药品集中采购政策的实施与推进，同样是一项任重而道远的艰巨任务。它有利于优化进药渠道，强化市场竞争，促进医药产业结构调整，促使药品生产经营优胜劣汰。

无论如何，原来的卫计委、发改委、人社部在药品价格上呈现的三足鼎立态势已然不再，“二元定价”从今往后将正式归一统，新组建的医疗保障局将承担药品管理的职责。药品采购正式步入医保操盘新时代。

结语>>>

六年的药品集中采购，有成功、有经验、有总结、有遗憾、有泪水、有痛苦，但我们必须清楚，医药体制上的一切研究，迟早要面对公众和决策者，会转化为某种舆论和政策需求。也就是说，药价和药费接受检验。

当前，药品市场体系正处于不断完善的过程，从严审批新药和仿制药，加快仿制药一致性评价，保持药品质量均一性和价格可比性，药品价格信息系统正持续构建完善，一切正朝着更加美好的前景发展。前进的道路上不会一帆风顺，纵然断崖千尺、险滩密布、暗流汹涌，纵然沉疴顽疾、良药苦口，但前进的信念坚定，冰封终将融化，只要充分把握好事业前进节奏和韵律，不激不随，一张一弛，倾听各方声音，形成凝聚共识，春天，将不再遥远。